Styrelse Patient Sikkerhed

Styrelsen for patientsikkerheds redegørelser

På STPS (Styrelsen for patientsikkerhed) hjemmeside kan man bl.a. læse at en af STPS hovedopgaver er at føre tilsyn på udvalgte behandlingssteder i både det offentlige og private sundhedsvæsen, på baggrund af henvendelser fra bl.a. patienter og pårørende.

”STPS har oplyst, at patientjournalen tjener flere formål, idet den både dokumenterer den udførte behandling, sikrer kontinuitet i behandlingen, informerer patienten og sikrer udveksling af relevant information mellem fagfolk der er involveret i behandlingen”
Folketingets politikere har valgt IKKE at give folketingets ombudsmand lægelige kompetencer, så han har meddelt mig at selv om STPS på ingen måde, lever op til deres “hensigtserklæring” på deres hjemmeside, så ligger STPS uden for hans område. Jeg kan dokumentere at STPS ikke lytter eller tager patienter/pårørendes dokumentation for fejl og svigt seriøst!
Det kan de gøre, fordi STPS behandlingstid er urimelig lang og sundhedspersonalets forældelsesfrist er urimelig kort.

STPS finder kun fejl ved journalføring Når man tager i betragtning at det har taget STPS 6 år at komme frem til at selv om en patient tilknyttet Nordsjællands hospital, med lungekræft med spredning til lymfe og lever, døde af en ubehandlet kræft i leveren, så var eneste fejl Nordsjællands hospital havde begået, at der ikke var skrevet en journal den 17. september 2012. (Den 17. september 2012 har jeg beskrevet i kapitlet ”håret i suppen” men den dato vender jeg tilbage til sidst i dette kapitel.)

STPS har lukket øjnene for følgende hændelser:
A: Sygeplejerskerne
Eks 1. Manglende personale.
Jeg har fortalt STPS at når Hanne ringede på “klokken” efter hjælp til toiletbesøg skete der ingenting. Sygeplejerskerne vidste at hvis det var det alvorligt, så hentede jeg dem. Hannes Toiletbesøg måtte jeg hjælpe hende med. Min gamle far på modsatte side af gangen havde flere tilfælde hvor personalet ikke “nåede det”. Han blev udstyret med en gummislange på sit kønsorgan. STPS sagkyndige sygeplejerske har helt tydeligt ikke fået udleveret mine uddrag fra min dagbog, eller alle plejejournaler. Sagkyndige sygeplejerske skriver at hun mangler sygeplejenotater fra den 26/4-15/5-2013 hvor Hanne var indlagt, så vurdering er givet ud fra lægejournalerne. (STPS jurister har ikke sendt dem til hende, selvom de findes i STPS aktindsigt.) Men hun skriver at toiletbesøg er en af personalets plejeopgaver
STPS lægesagkyndige kunne ikke se noget forkert i at jeg som med indlagt alene stod for Hannes toiletbesøg 24/7 i 14 dage.

Eks 2. Tømte dropposer fjernes ikke i tide.
Jeg har fortalt STPS at dropnål på 10 dage måtte udskiftes 8 gange, fordi den tømte pose ikke blev fjernet med “tilbageløb” og udskiftning som følge. 1 ud af 8 sygeplejersker har noteret i plejejournalen at dropnål var “smuttet”. STPS har fået udleveret et dagbogsnotat, den 9/7-2013 hvori kan læses at 2 sygeplejersker, uden held, forsøgte at give Hanne en stikpille i endetarmen. I plejejournalen står der på samme dato. :”PVK løb lidt trægt”, og intet andet!
I bilag ”STPS redegørelser” kan man læse den 9/7-2013 hvad STPS jurister ikke mente at lægesagkyndige sygeplejerske kunne tåle at se.
At sygeplejerskerne til sidst havde svært ved at finde en egnet blodåre, til et nyt drop, står ikke nævnt nogen steder!
STPS skrev i sin redegørelse: ”min påstand kan ikke dokumenteres”! Når STPS ikke vil tage min dagbog for gode varer, så kan jeg af gode grunde ikke dokumentere det, men når jeg læser plejejournalerne igennem er der ikke en eneste sygeplejerske som har noteret at de har isat et nyt drop, selvom et drop kun må sidde i max 3 dage! Hannes plejejournaler er ubrugelige for både STPS og patienter/ pårørende.

Eks. 3 Uansvarlig lungetømning.
Jeg har i kapitlet “troværdige sygeplejersker” beskrevet hvad der skete den 3-4/ september 2012. Men kort fortalt, så har 2 forskellige sygeplejersker, på 2 forskellige afdelinger, på samme dato (3/10-2012) “modtaget Hanne” fra lungetømning af væske i lungerne. STPS er bekendt med at politiet har været involveret, men grundet forældelsesfristen, kan ingen straffes. (STPS meddelte at min sag blev stoppet til politiet havde meldt tilbage.) I STPS redegørelse kan jeg læse at: “Hanne selv ønskede at tømme drænposen efter behov ved hjælp af en klemmeskrue”. At Tømme drænposen” er noget vrøvl, som inkompetente jurister har skrevet, og som ikke står nævnt i nogen journaler, men det var sygeplejersken på onkologisk som havde noteret bemærkningen med klemmeskrue, selv om Hanne på den dato lå på lungemedicinsk! STPS nævner intet om det underlige ved at der findes 2 “dag til dag” journaler på samme dato, på 2 forskellige afdelinger, med 2 forskellige sygeplejersker. STPS manglende reaktion på den åbenlyse journalsvindel er I dag årsag til at jeg som den “forurettede” på et tidspunkt bliver straffet i byretten. Men de er også årsagen til at de 2 sygeplejersker som har politi anmeldt mig, formentlig bliver de 2 første sygeplejersker i danmarkshistorien som med STPS stiltiende accept, får lov til at straffe den “forurettede”, selv om de 2 sygeplejersker har begået åbenlys journal svindel. Min forbrydelse er at når STPS og politiet ikke vil foretage sig noget, at jeg i frustration, valgte at 2 af Nordsjællands hospitals 2 onkologisk sygeplejersker, som bevisligt har svindlet med patientjournalerne, fik leveret de 2 problematiske ”dag til dag” journaler, uden følgeskrivelse, i deres postkasser. Moralen er:” sygeplejersker må godt opdigte journaler, men de pårørende må ikke fortælle sygeplejerskerne at deres svindel er opdaget!

B. Lægerne.
Eks 1.a. Blodprøver aflæses ikke, og patienter sendes død syge hjem.
STPS kan se i Hannes journaler, at blodprøver viste “skæve tal” allerede Den 15/4-2013. Den 25/4-2013 Fik Hanne taget blodprøver 2 gange fordi afdelingen ikke havde bestilt de rigtige prøver. Blodprøverne den dag var langt over normale værdier, men vi blev alligevel sendt hjem. Næste dag kunne jeg ved selvsyn konstatere at noget var rivende galt! Hannes øjne var mørkegule, hvilket var årsag til at vi måtte skynde os til AKUT modtagelsen (Onkologisk har lukket for modtagelser på weekender og helligdage.) En medicinstuderende som modtog os den 26/4-2013 fortalte os at hun var chokeret over at ingen havde reageret på Hannes blodprøver allerede den 15/4-2013. (Tallene steg allerede 25/2-2013) STPS skriver i deres redegørelse, at Styrelsen ikke finder grundlag for at kritisere akutafdelingen for journalføringen den 26. april 2013.
Det har jeg aldrig gjort! Jeg har kritiseret at onkologisk afd. sendte en dødssyg patient hjem dagen før, den 25/4-2013!
STPS starter deres redegørelse den 26/4-2013, men refererer til blodprøverne, fra dagen før!
Eks 1.b. læger forvekslede en pulsåreblødning med en blodprop. Min venindes mand Frank, blev sidst på året i 2013 indlagt på Nordsjællands hospital med mistanke om en blodprop. Han havde også uforklarligt høje tal, men blev alligevel sendt hjem på weekend. Han nåede kun til parkeringspladsen, inden han faldt om. Frank blev i hast kørt til Glostrup hospital som har blodpropper som speciale. Frank døde kort efter ankomst til Glostrup af en sprængt pulsåre i maven. Min veninde fortalte at lægerne på Glostrup var rasende over at Nordsjællands hospital i den grad havde fejlet, samt at politiet havde været involveret (”utilsigtet dødsfald”.) Ingen læger har til dato taget ansvaret for de 2 forkerte hjemsendelser, eller det utilsigtede dødsfald!

Eks 2. Opdigtede mødejournaler med ”frasigelse af behandling” uden dokumentation, accepteres.
4 lægesagkyndige har givet 4 forskellige bud på hvornår vi er blevet fortalt følgende udsagn: ”Ved denne konsultation bekræfter pt. og ægtefællen samt dennes deltagende søn, at de er helt indforstået med det aktuelle svar”
Udsagnet står i en ”mødejournal den 6/12-2012 kl.15:00, hvilket er en dato som vi havde aflyst fordi jeg skulle på kursus i DSB (er dokumenteret) vi kan bevise at Hanne kl. 15:00 stemplede ind hos kiropraktor. Hospitalet har selv forklaret at ”mødejournalen” er en sekretær fejl.
Ingen kan fremvise en journal hvori vi har fravalgt behandling, tværtimod har vi efterlyst behandling. Ingen kan fremvise en journal hvori deltagende søn har deltaget! (Ingen af vores børn har nogensinde deltaget) alligevel skriver STPS jurister i deres redegørelse at notatet alene omtaler det forrige møde, hvori intet af førnævnte påstand er nævnt En mail som beviser at kemoterapi læge har fået forelagt behandlingsmuligheder for Hannes syge lever med lægemidlet Iressa/ Xalkori er ikke omtalt et eneste sted!
STPS accepterer at kemoterapi læge snyder sine patienter for levetidsforlængende kemoterapi, samt bevisligt omskriver patientjournalerne.

Eks.3 Manglende journal føring den 17. september 2012
Jeg har i kapitlet ”håret i suppen” beskrevet den dato. Vi ankom til et kaotisk hospital under ombygning ca. kl. 23:00 pga. Hanne havde vejrtrækningsproblemer (væske i lungen) og hun blev først udskrevet 3 dage senere. Set i lyset af hvor megen kaos der var i modtagelsen den dag, forstår jeg godt at ingen havde tid til journal føring den dag.

STPS har i min aktindsigt sendt en ”udskrivelsessamtale” med vores kemoterapi læge dateret den 17. september kl.22:57. At STPS ikke undrer sig over ”den samtale” er over min fatteevne.
Hanne er blevet udskrevet før vi er ankommet!

Udskrivelsessamtale 17/9-2012. Jeg tænker at tidspunktet kl.22:57 er vores ankomsttid.