Fra dagbog:

d.03/10-2012

Om formiddagen fik Hanne trykken i brystet så vi ringede til kræftafdeling og satte en sygeplejerske ind i situationen. Lidt Senere ringede en læge tilbage og talte med Hanne. Det blev besluttet at Hanne skulle indlægges akut. Kl. 11 kom Falck med udrykning og tog forholdsregler til at Hanne havde hjerteproblemer for en sikkerhedsskyld. Hanne fik taget et røntgenbillede af lunger som der viste at Hanne havde vand i højre lunge samt at billedet viste at lunge var klappet sammen. Hun blev lagt på lungemedicinsk sammen med en patient som havde en vejrtrækningsmaskine som larmede meget. (Sygeplejerske beklagede at maskine var defekt) kl. 17 fik Hanne lagt bedøvelse ind omkring lungen. Jeg tør ikke tænke på hvor ondt det vil gøre uden bedøvelse fordi Hanne var ved at ødelægge min hånd da kirurg på radiologisk stak dræn ind i lungen. Han prøvede ellers at bedøve 2 gange imellem konstante telefon opringninger og først i andet forsøg lykkedes det at komme igennem lungehinden. Så snart at Hanne var færdig blev hun lagt ud på gangen hvor jeg var den eneste som kunne hjælpe med at styre at drænet ikke igen tømte for hurtigt. Ved 20 tiden blev der taget et nyt røntgen foto. En time senere fortalte en læge os, at Hanne skulle have lagt et nyt og større dræn ind fordi at lunge skulle pumpes op.

Kl. 01 kom en sygeplejerske og fortalte os, at en anden læge havde kigget på billederne og set at lunge havde rettet sig pænt så udskiftning var droppet. Da jeg tog hjem var Hanne stadig usikker på

Fra dagbog:

d.04/10-2012

Ankom til hospitalet og mødte en meget træt Hanne. Naboens vejrtrækningsmaskine havde holdt hende vågen hele natten sammen med det dræn som hun havde i lungen. Kl. 01 var der ca. 1 liter i posen og kl.09 var der ikke tilføjet meget mere, men personalet havde ikke tid til at fjerne drænet.

Jeg kontaktede kræftafdeling som fortalte at de ville få Hanne flyttet ”hjem” (til onkologisk) ved 13 tiden hvilket også skete. Kl. 16.30 fjernede en sygeplejerske (som ellers havde fri) Hannes dræn. Hanne skulle have haft kemo men pga. feber blev det udsat.

Fællesjournal:

DATO:03/10-2012. kl.12:53

Har gennem længere tid haft tør hoste, denne forsøgt behandlet med Bioclavid fra den 21.08. og 8 dage frem på mistanke om pneumoni (læs: lungebetændelse) Efter endt tabletbehandling begyndte pt. igen at hoste i fredags, og efter at have hostet i nogle dage får patient en trykkende ømhed retrosternalt (læs: smerter bag brystbenet) Angiver at denne ømhed forværres ved hoste, og at ømheden forsvandt fuldstændigt i går da hun indtog opiumsdråber.

Her til morgen recidiverer (læs. Kommer igen) ømheden op ad formiddagen, og patient. har i dag ikke forsøgt at tage opiumsdråber. Der har ikke været nogen udstråling. Patient. mener ikke selv at have tendens til refluks (læs: mavesyre i spiserøret)

Ved ankomst af ambulance gives der Nitroclycerin, og efter ca. 6 doser begynder ømheden i brystet at fortage sig. Patient. føler egentlig ikke åndenød og har ikke haft nogen smerter svarende til højre lunge, hvor der ellers tidligere er fundet pleural effusion.

DATO:03/10-2012. kl.15:59

Rtg af thorax med højresidig pneumothorax (læs punkteret lunge) med effusion. (læs:væske)

Vi enes om at anlægge pleuradræn (læs. Lungedræn)

Bemærkninger til Fahimeh Andersens journal:

Hanne lå på lungemedicinsk næsten hele tiden, så vi så intet til Fahimeh Andersen

Hillerøds Redegørelse v. hospitalsdirektør Bente O. Rørth:

DATO: 2/7-2013.

Hospitalsdirektør Bente O. Rørth har ikke skrevet noget i sin redegørelse om den 3-4/10-2012

Bemærkninger til Hillerøds hospitalsdirektør Bente O. Rørth:

Årsag til at Hospitalsdirektør Bente O. Rørth var blevet nødsaget til at lave sin redegørelse, var fordi jeg havde gjort STPS opmærksom på at Hillerøds praksis med at stikke en nål i lungen til lungedræn og så straks efter blive sendt ud på gangen uden opsyn, og hvor Hanne var ved at hoste sig ihjel på grund af for hurtig tømning af lunge var utilfredsstillende. Jeg havde selv måttet medbringe en skrivebords klemme for at regulere tømningen. Jeg regulerede selv drænet hele dagen.

I dag er der oprettet senge p. pladser ud for ultralyd med mulighed for at tilkalde hjælp.

Fra 1 sygeplejerskes notat: (forkortet)

DATO:03/10-2012. kl 13:45

Ankomst. Vågen, klar og relevant.

Upåvirket i hvile. Lidt smerter i højre side af thorax, svarende til højre lunge.

Har tid til Kemo på onkologisk her i huset i morgen.

Haft en meget dårlig oplevelse ved ultralyd sidst. Tappede for meget væske, for hurtigt. Patient blev dårlig. Lå alene på gangen. Grådlabil da hun skulle afsted igen.

Fra 2 sygeplejerskes notat:(forkortet)

Modtaget i vagten, meldt med pneumothorax.(Læs: væske i lunge) Skulle til pleuracentase. (Læs:Lungetømning) Kom op med lille lungedræn+ pose. Pt. havde en klemskrue på som hun selv lukkede op og i efter behov Fordi hun tidl. Har haft en dårlig oplevelse med for hurtig tapning= hoste

Set røntgenbillede og bestilt kirurg til stort pleuradrænanlæggelse.

Ringet efter at have set et nyt røntgenbillede, og siger pt. ikke mere har pneumothorax (læs: punkteret lunge) og pt. skal blot beholde det dræn hun har. Dette sagt til patient.

Patient har selv røde dråber.

Bemærkninger til sygeplejerskers notater.

Jeg har fået oplyst at initialerne tilhører sygeplejersken fra Onkologisk afdeling, hvilket overrasker mig en hel del fordi vi var indlagt på Lungemedicinsk afdeling. Som tidligere nævnt, så styrede jeg drænet og jeg gik først da drænet næsten var holdt op med at løbe. Alle sygeplejersker styrtede rundt på grund af overbelægning på afdelingen. Vi så ikke skyggen af en sygeplejerske i al den tid som jeg var der til ca. kl. 01.00. Om morgenen den 4/10-2012 fortalte Hanne at der ikke var kommet mere i drænet, men der var ingen sygeplejersker som havde haft tid til at se til hende eller fjerne drænet. Hun var glad for at jeg kom tidligt, fordi ingen havde tid til at hjælpe hende på wc.

Patienterstatningens redegørelse v. Overlæge Claus Kamby:

(Patienterstatningens moms og skat fritagne lægesagkyndige)

DATO: 10/7-2016.

Overlæge Claus Kamby nævner intet om 3-4/10-2012.

Ankenævnets redegørelse v. inhabile overlæge Mikael Rørth:

DATO:20/2-2017

Overlæge Mikael Rørth skriver: I behandlingsforløbet var det flere gange nødvendigt at foretage tapning af væske fra lungesækken.

Ankenævnets redegørelse v. habile overlæge Lisa Sengeløv.

Overlæge Lisa Sengeløv nævner intet om 3-4/10-2012

Styrelsen for patientsikkerheds redegørelse v. overlæge Peter Sørensen.

DATO:22/2-2018

Overlæge Peter Sørensen skriver: ”HK. Udviklede væske mellem lungehinderne på højre side. Det blev tappet efter behov”.

Styrelsen for patientsikkerhed har så tilføjet:

1. ”Det blev samme dag noteret at Hanne Kjellerup selv ønskede at tømme drænposen efter behov ved hjælp af en klemmeskrue, hun fik derfor sat en klemskrue på”.
2. Det er styrelsens opfattelse at medindlagte pårørende til terminale patienter må anvendes som hjælp til opgaver, som ikke kræver sundhedsfaglig baggrund. Det er styrelsens vurdering at det ikke var under normen for almindelig anerkendt faglig standard at lade Hanne Kjellerups ægtefælle følge hende på toilettet.

Styrelsen for patientsikkerheds redegørelse v.

 Afdelingssygeplejerske Marian Tronhjem:

Afdelingssygeplejerske Marian Tronhjem skriver ”3.10 2013 fik Hanne sat en klemskrue på så hun selv kunne regulere hvor hurtigt væsken skulle reguleres”

Samt: ”Der er i perioderne fra den. 19.-25.2 2013 samt i perioden 26.4-15.5 hvor Hanne var indlagt ingen sygeplejenotater. Hvilket ikke er i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard”.

Bemærkninger til afdelingssygeplejerske Marian Tronhjems redegørelse:

Min klage på ”klemskruen” har gået på at Hillerød efter påsætning af dræn ikke påsatte en klemskrue, men sendte Hanne ud på gangen uden mulighed for at regulere lungetømning, uden tilsyn eller få hjælp imod det deraf medfølgende ukontrollerbare hosteanfald! Det undrer mig at Marian Tronhjem ikke har fået udleveret alle sygeplejenotaterne! Dem har jeg! hvilket vil kunne aflæses senere i min bog for 2013